Mehr Pflege,
weniger Dokumentation

Zum ersten Mal seit Einführung der Pflegeversicherung
wurde ein neues Strukturmodell zur Pflegedokumentation
in der Praxis getestet. Informieren Sie sich über die
Auswirkungen für Ihre Dokumentation.

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Mehr Pflege, weniger Dokumentation
Umsetzungsmöglichkeiten in der Praxis

Umsetzungsmöglichkeiten in der Praxis

Die Rechtsdepesche für das Gesundheitswesen berichtet in ihrer Ausgabe vom Juli/August 2014 über das Projekt zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation. Hier eine Zusammenfassung des Beitrags, die wir Ihnen mit freundlicher Genehmigung des G & S-Verlags zur Verfügung stellen:

Obwohl die Verschriftlichung von Leistungsdaten von allen Betroffenen der Gesundheitsberufe als Belastung empfunden wird, verliefen alle bisherigen Initiativen zur Verschlankung der Pflegedokumentation ergebnislos. Durch die umfangreichen Qualitätsanforderungen nahm das Dokumentationsvolumen sogar noch zu. Obwohl Dokumentationslücken nicht automatisch haftungsbegründend wirken, herrscht nach wie vor die Meinung, nicht dokumentierte Leistungen würden gleichgesetzt mit nicht erbrachten Leistungen.

Pflicht und Inhalt der Dokumentation

Zunächst ist festzustellen, dass laut Gesetz die Angehörigen der Pflegeberufe über die Befähigung zur Dokumentation verfügen müssen. Außerdem ist die Dokumentationspflicht eine dem Patienten/Bewohner dienstvertraglich geschuldete Nebenpflicht und kann darüber hinaus aus dem Persönlichkeitsrecht des Patienten/Bewohners hergeleitet werden. Die inhaltlichen Gestaltungsmerkmale werden von den Sozialgesetzen vorgegeben. Im sozialen Pflegeversicherungsrecht ist die Pflegedokumentation als Instrument im Pflegesatzverfahren zu berücksichtigen. Die sozialversicherungsrechtlichen Aufzeichnungspflichten finden sich in den heimrechtlichen Regelungen wieder. Mit Ausnahme von Thüringen haben alle Bundesländer die Vorschriften des Heimgesetzes in ihr Landesrecht überführt. Dennoch hat sich bislang keine einheitliche Struktur für die Erfassung der pflegerelevanten Daten entwickelt. Im Gegenteil: Durch die zunehmende Nutzung von EDV ist eine Vielzahl an Dokumentationsmethoden und –systemen entstanden. Diese sind alle zulässig, solange sie die Rahmenvereinbarungskriterien erfüllen.

Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation

Bedingt durch die immer komplexer werdende Dokumentation und die Personalnot im Bereich Pflege wurde im Juni 2011 beim Bundesministerium für Gesundheit die Stelle einer Ombudsfrau für die Entbürokratisierung in der Pflege eingerichtet. Seither werden Empfehlungen zur Effizienzsteigerung und ein Strukturkonzept für die Pflegedokumentation erarbeitet.

Unabhängig davon gab es bereits seitens anderer Institutionen Vereinfachungsvorschläge. Beispielhaft seien das Projekt ReduDok der Fachstelle für Pflege- und Behinderteneinrichtungen, Qualitätsentwicklung und Aufsicht der Stadt München oder das Hamburger Modell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation in der stationären Pflege genannt.

Aus dieser Tatsache ergibt sich die Frage, ob eine Entbürokratisierung in der Pflege tatsächlich umsetzbar ist. Der Artikel liefert im weiteren Verlauf dazu Diskussionspunkte.

Entwicklung des neuen Strukturkonzepts

Mit dem neuen Strukturkonzept wurden mehrere Ziele verfolgt:

  • Reduktion des Zeitaufwands für die Dokumentation
  • Hinterfragung der fachlichen und juristischen Aussagen zur Dokumentation
  • Stärkung der Kompetenz des Pflegepersonals
  • Schaffung einer gemeinsamen Grundlage für die interne und externe Qualitätssicherung

Der neue Pflegedokumentationsansatz baut auf einem Pflegeprozess mit vier Elementen auf:

  1. Strukturierte Informationssammlung
  2. Ausarbeitung einer individuellen Pflege- und Maßnahmenplanung entlang der Informationssammlung
  3. Be- bzw. Abarbeitung der vorhergehenden Elemente mit einem auf Abweichungen fokussierten Pflegeberichtswesen
  4. Festlegung entsprechender Evaluationsdaten

Im August 2013 wurde ein dreimonatiger Praxistest in 23 stationären und 29 ambulanten Pflegeeinrichtungen vereinbart.

Strukturierte Informationssammlung

Wesentlicher Baustein des Entbürokratisierungskonzeptes ist die Strukturierte Informationssammlung. Es wurden fünf pflegerelevante Kontextkategorien gebildet:

  1. Kognition und Kommunikation
  2. Mobilität und Bewegung
  3. Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
  4. Selbstversorgung
  5. Leben in sozialen Beziehungen
  6. Nur für ambulant: Haushaltsführung

Risikoeinschätzung

In der Vergangenheit hat der Dokumentationsumfang aus Angst vor juristischen Konsequenzen gepaart mit fachlichen Unsicherheiten im Umgang mit Risikoassessments stark zugenommen. Für die neue Struktur wurde eine Matrix entwickelt, in der die pflegerelevanten Themen der Strukturierten Informationssammlung mit den aus den Expertenstandards abgeleiteten pflegerelevanten Risiken verschränkt werden. Die Auswertung erfolgt dann über Ankreuzfragen.

Pflegebericht und Leistungsnachweise

Auf Empfehlung der juristischen Expertengruppe wird zwischen Grund- und Behandlungspflege unterschieden. Während im Bereich Behandlungspflege die fortlaufende Abzeichnung der durchgeführten Maßnahmen erforderlich ist, reicht im Bereich Grundpflege die einmalige zusammenfassende Leistungsbeschreibung, da sie sich aus Routinemaßnahmen zusammensetzt. In der ambulanten Pflege findet dieser Vorschlag keine Anwendung, da die Aufzeichnung der Leistungen für die Abrechnung relevant ist.

Fazit

Grundsätzlich ist jedes Bemühen um Vereinfachung und Reduktion des Dokumentationsaufwandes zu begrüßen. Strukturierte Informationssammlung und die Matrix zur Risikoeinschätzung werden positiv bewertet. Allerdings ist in der ambulanten Pflege dieser Spielraum durch das Vergütungsrecht erheblich eingeschränkt, so dass sich ein geringerer Einspareffekt ergibt.

Auch die für den stationären Bereich vorgeschlagene Unterteilung der Pflegedokumentation nach Grund- und Behandlungspflege wirft Fragen auf. Es scheint zweifelhaft, dass nur für den Bereich Behandlungspflege aus Rechtsgründen dokumentiert werden soll. Denn auch in der Grundpflege gibt es trotz wiederkehrender Handlungen ein Gefährdungspotential, beispielsweise bezüglich der Entstehung eines Dekubitus. Zudem können die Übergänge von der Grund- zur Behandlungspflege fließend und schnell sein. Ob eine strikt nach Grund- und Behandlungspflege der mitunter dynamischen Entwicklung eines Dekubitus Rechnung trägt, ist fraglich.

Quelle:
Rechtsdepesche Nr. 4, Jahrgang 11 (2014), Seite 170 - 175, „Vereinfachung der Pflegedokumentation – Wunsch oder Wirklichkeit?“ (Autoren: Werner Schell, Marco di Bella). Der komplette Artikel ist nur Abonnenten der Zeitschrift Rechtsdepesche zugänglich. Unter http://www.rechtsdepesche.de/verlag/heftarchiv/rdg-2014-04/ finden Sie die Inhaltsangabe der kompletten Ausgabe und ein Videotorial für dieses Heft.

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